下記項目に必要事項を記入の上「送信」ボタンを押してください。
申し込み受付後に、こちらからご連絡いたします。
※入力必須項目です。
参加日程
※
ご希望日程を
チェックしてください
5月23日(金)〜5月25日(日)
春
7月19日(土)〜7月21日(月・祝)
夏
8月23日(土)〜8月24日(日)
帰農塾同窓会
9月19日(金)〜9月21日(日)
秋
11月22日(土)〜11月24日(月・祝)
冬
氏名
※
ふりがな
※
性別
※
男
女
生年月日
※
年
月
日
※保険の加入に必要なので必ず記入してください
郵便番号
※
ご住所
※
TEL
※
FAX
携帯電話
※お持ちの方はご記入ください。
メールアドレス
※
里山帰農塾を知ったきっかけを、お聞かせ下さい。
受講動機
※
その他ご意見など
記入しましたら「送信」ボタンを押してください。